Quand un lymphome cérébral est suspecté, l’IRM est l’examen de référence.
Son compte rendu parle de signal et de diffusion, des mots qui déroutent. On voit ensemble ce qu’il montre, et pourquoi il ne suffit pas à lui seul.
Lymphome cérébral à l’IRM : les signes qui orientent le diagnostic
Le lymphome cérébral primitif touche le plus souvent des zones profondes du cerveau. Il forme une ou plusieurs lésions. Elles sont proches des ventricules, du corps calleux ou des noyaux gris centraux.
Avant injection de gadolinium, la lésion est en général peu visible en T1. Après injection, elle prend le produit de façon intense et homogène. Elle devient donc nettement plus visible.
En T2, le signal varie. La lésion reste pourtant souvent aussi claire ou plus sombre que le tissu cérébral. Un œdème peut l’accompagner. Il s’agit d’un gonflement du tissu autour de la lésion. Il n’est pas toujours important.
La diffusion révèle souvent une restriction liée à l’hypercellularité
La diffusion est une IRM qui observe les déplacements microscopiques de l’eau. Dans un lymphome, elle montre un hypersignal en DWI. La carte ADC, elle, est plus sombre.
Cette restriction vient en général d’une hypercellularité. Les cellules lymphomateuses sont très nombreuses et serrées. Elles freinent donc les mouvements de l’eau.
L’ADC, ou coefficient apparent de diffusion, mesure ce phénomène. Ses valeurs sont souvent plus basses que dans le glioblastome ou certaines métastases. Mais elles se recouvrent parfois. Seules, elles ne suffisent pas à trancher.
La restriction est donc importante, mais elle n’est pas spécifique. Un abcès, certaines tumeurs très cellulaires ou des lésions inflammatoires peuvent aussi la produire. C’est pourquoi on confronte toutes les séquences.
Le protocole IRM combine contraste, diffusion et séquences avancées
L’IRM cérébrale avec injection de gadolinium est l’examen de référence lorsqu’un lymphome primitif du système nerveux central est suspecté. Après injection, la lésion se rehausse généralement de façon intense et homogène.
Le protocole compare les images avant et après injection et combine plusieurs séquences :
- T1 : caractérise le signal de la lésion et son rehaussement.
- T2 et FLAIR : mettent en évidence l’œdème, l’infiltration du tissu cérébral et certaines anomalies moins visibles après injection.
- Susceptibilité magnétique : repère du sang ou des dépôts minéraux, rares dans le lymphome typique.
Les formes atypiques compliquent l’identification du lymphome à l’IRM
Une IRM atypique ne permet pas d’écarter un lymphome. Certaines lésions rehaussent peu, voire pas du tout. C’est notamment le cas chez les personnes immunodéprimées ou après une prise de corticoïdes.
Chez ces mêmes patients, les lésions peuvent être multiples ou nécrotiques. Elles peuvent aussi présenter un rehaussement annulaire. Cet aspect peut évoquer une infection, en particulier une toxoplasmose cérébrale.
La biopsie cérébrale reste la principale méthode de confirmation
L’IRM oriente fortement le diagnostic, mais elle ne le prouve pas. La confirmation repose le plus souvent sur une biopsie cérébrale stéréotaxique. Le prélèvement est guidé avec précision vers la zone à analyser.
La biopsie doit idéalement être faite avant tout traitement par corticoïdes. Une urgence peut toutefois l’emporter, par exemple une pression excessive dans le crâne ou une aggravation neurologique. La décision dépend de l’état de la personne.
Lorsque la biopsie cérébrale présente un risque trop élevé, l’analyse du liquide céphalorachidien ou du vitré peut suffire. Plusieurs examens peuvent alors aider au diagnostic :
- la cytologie
- la cytométrie en flux
- le dosage de l’interleukine 10
- la recherche de la mutation MYD88
Le bilan recherche aussi une atteinte du LCR et des yeux
Le liquide céphalorachidien, ou LCR, se prélève par ponction lombaire quand cet examen ne présente pas de risque. Il peut montrer des cellules lymphomateuses. Il peut aussi contenir plus de protéines que la normale ou des marqueurs moléculaires liés à la maladie.
Le bilan peut aussi inclure une IRM de tout le système nerveux central. Il comprend souvent une imagerie du corps entier, le plus souvent une TEP au fluorodésoxyglucose. Ces examens vérifient si le lymphome reste limité au système nerveux central. Ils permettent aussi de savoir s’il touche d’autres organes.
Les symptômes varient selon la localisation des lésions cérébrales
Les symptômes dépendent de la zone touchée, du nombre de lésions et de leur effet sur les structures voisines. Ils apparaissent souvent sur plusieurs semaines, parfois plus vite.
Maux de tête, nausées et vomissements peuvent traduire une hausse de la pression à l’intérieur du crâne.
Attention : une confusion, une somnolence inhabituelle, une faiblesse brutale ou une crise convulsive exigent un avis médical urgent.
Le traitement du lymphome cérébral dépend de l’âge et de l’état général
Le traitement repose généralement sur une chimiothérapie. Elle doit franchir la barrière entre le sang et le cerveau. Le méthotrexate à haute dose constitue la base de nombreux protocoles. Il est souvent associé à d’autres médicaments.
Après la phase initiale, dite d’induction, une consolidation vise à réduire le risque de rechute. Elle peut reposer sur une chimiothérapie intensive avec autogreffe de cellules souches. Dans certaines situations, elle repose sur une radiothérapie cérébrale adaptée.
Chez les personnes âgées ou fragiles, une stratégie moins intensive limite les effets indésirables. Le méthotrexate reste parfois possible. Cela dépend de l’état général et de la fonction rénale. Les doses et les associations sont alors ajustées.
L’IRM mesure ensuite la réponse au traitement et recherche une éventuelle rechute. La disparition du rehaussement tumoral compte. L’interprétation tient aussi compte des symptômes et des autres examens. Elle prend en compte les effets du traitement sur le cerveau.
Une IRM seule ne permet pas de trancher. Si une biopsie cérébrale vous est proposée, demandez à l’équipe médicale si elle doit précéder tout traitement par corticoïdes, et pour quelle raison. Ce point conditionne le prélèvement et la suite du bilan.
