Une thrombose veineuse cérébrale peut passer inaperçue sur une IRM classique. Le caillot bloque une veine du cerveau, mais les images habituelles ne le montrent pas toujours.
Voici comment l’IRM aide à repérer une thrombose veineuse cérébrale, et quels signes on recherche.
Thrombose veineuse cérébrale à l’IRM, pourquoi explorer aussi les veines
L’IRM cérébrale et l’angio-IRM veineuse se complètent. La première repère les lésions dues à la thrombose. La seconde examine directement la circulation dans les sinus et les veines du cerveau. Associées, elles renforcent le diagnostic.
Une thrombose veineuse cérébrale survient quand un caillot bouche une veine du cerveau ou un sinus veineux dural. Ces sinus sont de grands conduits qui recueillent le sang cérébral avant son retour vers le cœur. L’obstruction gêne ce drainage. Elle peut alors provoquer une hausse de la pression intracrânienne, un œdème ou un infarctus veineux.
L’IRM cérébrale standard peut montrer une anomalie de signal dans un sinus, une veine anormalement sombre ou brillante, ou une lésion du tissu cérébral. Ces indices ne prouvent pas toujours l’obstruction du vaisseau. L’examen doit donc être complété par une séquence veineuse, la phlébographie par résonance magnétique, ou angio-IRM veineuse.
L’angio-IRM veineuse complète les séquences cérébrales standard
L’angio-IRM veineuse vérifie la circulation dans les sinus et les veines cérébrales. Une interruption du remplissage fait suspecter une thrombose. Ce signe est plus net s’il s’accompagne d’un signal vasculaire anormal.
L’exploration commence souvent par des séquences morphologiques. Les séquences T1 et T2 décrivent l’anatomie et le signal du caillot. La séquence FLAIR repère certaines anomalies du tissu cérébral, notamment un œdème. La diffusion cherche une restriction du mouvement de l’eau. Elle peut accompagner un infarctus veineux et, parfois, le caillot lui-même.
Une séquence T2, ou une séquence pondérée en susceptibilité magnétique, détecte les effets du sang et de ses produits de dégradation. Le caillot peut apparaître comme un signal très sombre. Un effet de débordement, appelé « blooming », peut accentuer ce signal. Cette technique aide surtout si une petite veine corticale est en cause.
L’angio-IRM peut se faire sans injection, avec les techniques de temps de vol ou de contraste de phase. Ces techniques analysent le mouvement du sang. Elles restent sensibles aux flux lents, aux turbulences et à l’orientation des vaisseaux. Un défaut de signal ne prouve donc pas qu’un caillot est présent.
Avec une injection de gadolinium, l’angio-IRM montre directement le remplissage de la lumière veineuse. Cette méthode réduit certains artefacts dus au flux. Elle facilite aussi l’analyse des petites veines. Le choix dépend de la question clinique, de la fonction rénale, d’une éventuelle grossesse et des contre-indications.
Le signal du caillot change avec l’ancienneté de la thrombose
Le caillot ne présente pas le même signal à toutes les phases. Une séquence peut sembler normale, alors qu’une autre révèle une anomalie. D’où l’intérêt d’un protocole IRM complet.
Dans les premiers jours, le caillot contient surtout de la désoxyhémoglobine. Son signal est proche de celui du cerveau en T1 et sombre en T2. Une thrombose récente peut donc rester discrète sur les séquences classiques.
En phase subaiguë, la méthémoglobine rend souvent le caillot plus brillant en T1. Entre quelques jours et environ deux semaines, un hypersignal en T1 ou T2 dans un sinus normalement sombre est un indice notable.
Ces repères temporels restent approximatifs. L’évolution dépend de l’âge réel du caillot et de sa composition.
L’absence du signal veineux habituel ne suffit pas à conclure. Un flux très lent, une variante anatomique ou un artefact technique peuvent donner une apparence semblable. Le radiologue croise donc les séquences T1, T2, FLAIR, de diffusion et d’angio-IRM avant de poser son diagnostic.
L’IRM repère les lésions cérébrales et les thromboses corticales
L’IRM permet d’examiner le caillot. Elle décrit aussi les atteintes liées à l’obstruction veineuse. Elle est particulièrement performante pour caractériser l’œdème, l’infarctus veineux et les petites hémorragies associées.
Un infarctus veineux ne suit pas toujours le territoire d’une artère. La lésion peut franchir plusieurs territoires, atteindre les deux côtés du cerveau ou se situer près de la jonction entre substance grise et substance blanche. Cet aspect doit faire envisager une origine veineuse, surtout si un sinus présente aussi une anomalie à l’IRM.
L’œdème veineux est une accumulation de liquide dans le tissu cérébral. Il peut être vasogénique, quand la barrière entre le sang et le cerveau est perturbée. Il peut aussi s’accompagner d’une souffrance cellulaire visible en diffusion. L’IRM aide à distinguer ces mécanismes et à en préciser l’étendue.
Une hémorragie peut survenir dans ou autour d’un infarctus veineux. Elle peut aussi toucher les espaces qui entourent le cerveau : on parle alors d’hémorragie sous-arachnoïdienne. La présence de sang n’exclut donc pas une thrombose veineuse. L’obstruction peut fragiliser les petits vaisseaux et favoriser leur rupture.
Les veines corticales passent à la surface du cerveau, dans les sillons. Leur thrombose isolée est plus difficile à détecter que celle d’un gros sinus. La séquence de susceptibilité magnétique peut montrer une veine tortueuse et sombre, parfois décrite comme un signe en corde.
L’angio-IRM recherche une diminution ou une absence de flux.
Une thrombose corticale peut entraîner un œdème localisé, une petite hémorragie près du cortex ou une crise d’épilepsie. Lorsque l’angio-IRM ne permet pas de conclure, l’association de la séquence de susceptibilité, de l’injection et des séquences cérébrales augmente les chances de repérer le caillot.
Le scanner veineux reste une alternative rapide à l’IRM
Le scanner cérébral, complété par une phlébographie ou un angioscanner veineux, permet souvent de confirmer vite une thrombose veineuse cérébrale. Il est utile quand l’IRM n’est pas disponible à temps ou qu’un examen rapide est nécessaire.
Sans injection, le scanner peut montrer un sinus spontanément plus blanc que prévu.
- Une veine corticale dense peut prendre l’aspect d’une corde.
- Un sinus sagittal supérieur dense peut former un triangle anormal.
Ces signes directs sont utiles quand ils sont présents. Leur absence ne permet toutefois pas d’écarter la maladie.
Le scanner peut aussi montrer un œdème, un infarctus veineux ou une hémorragie. Les lésions touchent parfois les deux côtés du cerveau. Elles ne suivent pas toujours un territoire artériel et peuvent associer une zone sombre à des foyers hémorragiques.
Ces anomalies orientent vers une origine veineuse. Elles restent parfois difficiles à distinguer d’autres atteintes cérébrales.
L’injection d’un produit de contraste iodé améliore la visualisation des sinus. Dans le sinus sagittal supérieur, le caillot apparaît comme une zone centrale sans contraste, entourée par le produit injecté. C’est le signe du delta vide.
Plus généralement, le scanner veineux recherche une interruption ou un défaut de remplissage des veines.
Le scanner est rapide et moins sensible aux mouvements. Il convient donc mieux à une personne confuse, agitée ou incapable de rester immobile.
En revanche, il expose aux rayons X et nécessite généralement un produit de contraste iodé. Une évaluation adaptée est alors requise en cas d’insuffisance rénale ou de réaction passée au contraste.
Le scanner veineux et l’angio-IRM veineuse permettent tous deux d’évaluer la perméabilité des sinus. Une IRM normale sans exploration veineuse, comme un scanner normal sans injection, ne suffit pas toujours à écarter une thrombose. C’est vrai surtout si le médecin soupçonne fortement la maladie.
Variantes anatomiques et artefacts peuvent imiter une thrombose
Une absence de signal ou de remplissage ne prouve pas qu’un sinus est bouché. Des variantes anatomiques et les limites de la technique peuvent produire le même aspect. Il faut donc examiner ces points avec les séquences cérébrales et l’anatomie propre à chaque personne.
Les sinus transverses sont souvent asymétriques. L’un peut être naturellement plus petit, voire peu développé, sans caillot. Sur certaines angio-IRM, cette hypoplasie donne l’impression d’un sinus mal rempli. Le phénomène est particulièrement fréquent quand la technique repose sur le mouvement du sang.
La cohérence entre les séquences compte beaucoup. La thrombose devient plus probable quand un sinus est anormal en angio-IRM, présente un signal inhabituel en T1 ou T2 et une susceptibilité en T2, avec une lésion cérébrale compatible. Un signe isolé appelle une vérification, pas une conclusion immédiate.
Les sinus sagittal supérieur et transverses sont souvent touchés
Les sinus sagittal supérieur et transverses figurent parmi les sites les plus souvent touchés par la thrombose veineuse cérébrale. Plusieurs sinus peuvent être atteints en même temps. L’exploration doit donc couvrir l’ensemble du réseau veineux.
Le sinus sagittal supérieur se situe sur la ligne médiane
Le sinus sagittal supérieur reçoit une partie du sang des veines corticales. Sa thrombose peut gêner le drainage des régions frontales et pariétales. Elle peut aussi provoquer une hypertension intracrânienne diffuse, un déficit neurologique ou des crises d’épilepsie.
À l’IRM, ce sinus est examiné sur les coupes sagittales et coronales. Il est évalué sur les séquences T1, T2, FLAIR et de susceptibilité. L’angio-IRM recherche un flux interrompu ou un remplissage incomplet. Toute anomalie bilatérale ou située sur la ligne médiane doit être comparée à l’anatomie et aux signes du caillot.
Les sinus transverses passent à l’arrière du crâne
Les sinus transverses sont souvent asymétriques, l’un des deux pouvant être dominant. Cette particularité complique parfois l’interprétation d’une angio-IRM sans injection dans cette région.
Une thrombose d’un sinus transverse peut donner des céphalées isolées. Si elle gêne le drainage d’une veine corticale ou s’étend à d’autres sinus, elle peut provoquer un infarctus veineux, une hémorragie, une crise d’épilepsie ou des troubles neurologiques.
Les céphalées et signes neurologiques conduisent à l’imagerie urgente
Une céphalée inhabituelle, persistante ou rapidement progressive peut conduire à rechercher une thrombose veineuse cérébrale. Cette piste s’impose surtout en présence de signes neurologiques ou d’un facteur favorisant. L’imagerie doit alors être organisée rapidement.
La céphalée est le symptôme le plus fréquent. Elle peut s’installer lentement, résister aux traitements ou débuter brutalement. Son intensité et sa localisation ne disent pas quel sinus est atteint. Une céphalée seule n’exclut donc pas la thrombose, mais ne la confirme pas non plus.
Certains signes imposent une imagerie urgente :
- une crise d’épilepsie
- une faiblesse d’un bras ou d’une jambe
- un trouble de la parole
- une confusion ou une baisse de la vigilance
- un trouble visuel
Des signes d’hypertension intracrânienne, comme des vomissements, une vision brouillée ou un œdème de la papille optique, renforcent aussi cette indication.
L’évolution est souvent moins brutale qu’un accident vasculaire cérébral artériel. Les symptômes peuvent progresser sur plusieurs jours et retarder la consultation. Pourtant, une thrombose veineuse peut aussi provoquer un déficit soudain, une crise convulsive ou une céphalée explosive.
Aux urgences, on réalise souvent d’abord un scanner sans injection, car il est rapide et disponible. Si le doute persiste, il est complété par un scanner veineux avec injection. Quand l’IRM est vite accessible et que la personne peut rester immobile, l’IRM cérébrale associée à une angio-IRM veineuse donne une analyse plus complète.
Attention : une suspicion de thrombose veineuse cérébrale demande une évaluation médicale urgente. En cas de céphalée brutale et inhabituelle, de déficit neurologique, de crise d’épilepsie, de trouble de la conscience ou de baisse visuelle, contactez sans attendre les services d’urgence.
Les facteurs de risque orientent le bilan après l’imagerie
L’imagerie permet de confirmer ou d’écarter la thrombose. Le bilan recherche ensuite les facteurs qui ont favorisé la formation du caillot. Ils aident à prévenir une récidive et à adapter le suivi.
Le dosage des D-dimères ne remplace pas l’imagerie. Un résultat bas peut tromper. C’est le cas si les symptômes sont anciens, limités à une céphalée ou liés à une petite thrombose.
Le choix d’une IRM avec angio-IRM ou d’un scanner veineux ne doit donc pas dépendre de ce dosage seul.
La ponction lombaire n’est pas l’examen habituel pour diagnostiquer une thrombose veineuse cérébrale. Elle peut être envisagée dans d’autres situations. Elle ne doit pas retarder l’imagerie vasculaire lorsqu’une obstruction veineuse est suspectée.
Si une thrombose veineuse cérébrale est suspectée, demandez que l’IRM comprenne une angio-IRM veineuse et une séquence de susceptibilité magnétique. Une séquence sans anomalie ne suffit pas à écarter la thrombose, et c’est la confrontation de plusieurs séquences qui permet au radiologue de trancher.
