Un nodule découvert sur une surrénale pose une question : est-il bénin ? Le wash-out scanner aide à répondre, mais ses pourcentages restent difficiles à lire sans leur méthode de calcul.
Cet article explique comment on le mesure et ce qu’il indique.
Le wash-out mesure la baisse de densité du nodule après injection
Le wash-out scanner mesure la vitesse à laquelle un nodule surrénalien élimine le produit de contraste iodé après injection. Cet examen sert surtout à reconnaître un adénome. C’est une tumeur bénigne, très fréquente, de la corticosurrénale.
La densité d’un tissu correspond à son atténuation des rayons X. On l’exprime en unités Hounsfield (UH). Une valeur basse signale le plus souvent la présence de lipides intracellulaires. C’est une caractéristique de nombreux adénomes.
Une lésion homogène dont la densité spontanée est inférieure ou égale à 10 UH évoque un adénome riche en lipides. Cette densité se mesure avant injection. Selon les recommandations européennes récentes, cette seule mesure peut suffire à qualifier la lésion de bénigne, mais une lésion de plus de 4 cm présente un profil plus préoccupant.
Le wash-out n’intervient en principe que lorsque la densité spontanée dépasse 10 UH. Dans ce cas, elle ne permet plus d’identifier un adénome à elle seule. Il compare alors la quantité de contraste présente dans le nodule à plusieurs moments de l’examen.
Le protocole associe habituellement trois acquisitions :
- Sans injection : réalisée avant le produit de contraste
- Phase veineuse : environ 60 à 90 secondes après l’injection
- Phase tardive : environ 10 à 15 minutes après l’injection
Après l’injection, le produit de contraste augmente la densité du nodule. Un adénome élimine souvent ce contraste assez vite. Certaines lésions non adénomateuses le retiennent plus longtemps. Le wash-out absolu correspond au pourcentage de diminution calculé à partir des trois valeurs, selon la formule.
Ce résultat ne suffit pas à poser un diagnostic isolé. Il doit être rapproché de la densité sans injection, de la taille, de l’homogénéité et des contours. Il faut aussi tenir compte de la présence éventuelle de zones de nécrose ou d’hémorragie.
Le calcul exige trois mesures de densité
Le calcul fiable repose sur trois valeurs relevées dans un même nodule. Il s’agit de la densité spontanée avant injection, de la densité après injection à la phase veineuse et de la densité sur les images tardives. Toutes s’expriment en UH.
- Densité spontanée, ou HU sans injection : mesurée avant l’injection du produit iodé, elle mesure la densité propre du nodule.
- Densité rehaussée, ou HU après injection : mesurée environ 60 à 90 secondes après l’injection, elle mesure le pic de rehaussement.
- Densité tardive : mesurée environ 10 à 15 minutes après l’injection, elle mesure la quantité de contraste encore présente.
Pour mesurer, placez la région d’intérêt à l’intérieur du nodule. Évitez autant que possible :
- les bords du nodule ;
- les calcifications ;
- les zones de nécrose ;
- les parties hémorragiques.
Cette précaution limite les erreurs liées à l’effet de volume partiel.
La densité spontanée, notée HUnatif, s’obtient sur la série réalisée sans produit de contraste. Elle permet déjà de repérer les lésions très probablement riches en lipides.
La densité maximale, ou rehaussée, notée HUmax, correspond habituellement à la phase veineuse.
La densité tardive, notée HUtardif, se relève plusieurs minutes après l’injection, le plus souvent à 15 minutes dans les protocoles classiques.
Le wash-out absolu utilise les trois valeurs selon la formule : 100 × (HUmax − HUtardif) ÷ (HUmax − HUnatif). Le dénominateur mesure le rehaussement initial apporté par le contraste.
Le wash-out relatif n’utilise que la valeur après injection et la valeur tardive : 100 × (HUmax − HUtardif) ÷ HUmax. Cette formule sert lorsque la valeur sans injection fait défaut. Elle apporte toutefois moins d’informations que le calcul absolu.
Un exemple permet de vérifier le calcul. Pour un nodule mesurant 20 UH sans injection, 80 UH après injection et 30 UH à 15 minutes, le wash-out absolu atteint 83 %, et le wash-out relatif 62,5 %.
Le calcul ne doit pas mélanger des mesures issues de protocoles différents. Il ne doit pas non plus mélanger des séries ne couvrant pas exactement la même lésion. Une modification de la région d’intérêt, du délai ou de la phase d’acquisition peut changer le pourcentage obtenu.
Le compte rendu peut mentionner directement les trois densités, le wash-out absolu et le wash-out relatif. L’interprétation médicale s’appuie ensuite sur l’ensemble des images et sur les données cliniques. Elle ne repose pas sur le pourcentage seul.
Les seuils usuels orientent, mais ne prouvent pas la bénignité
Un wash-out absolu supérieur ou égal à 60 % oriente habituellement vers un adénome. Un wash-out relatif supérieur ou égal à 40 % va dans le même sens. C’est surtout vrai lorsque la densité sans injection n’est pas disponible.
Ces seuils sont des repères classiques. Une lésion au-dessus de 60 % ou 40 % n’est pas forcément bénigne. Une lésion en dessous n’est pas forcément maligne.
Un wash-out élevé augmente la probabilité d’un adénome. Cela vaut surtout si la lésion est homogène, bien limitée et de petite taille. La conclusion devient plus prudente si le nodule est volumineux, hétérogène ou associé à des signes cliniques.
Un wash-out faible rend l’adénome moins probable. Il ne désigne pas pour autant un cancer. Selon le contexte, il peut conduire à proposer une autre imagerie, une surveillance à distance ou un avis spécialisé.
Dans les études analysées par ces recommandations, le seuil de 60 % pour le wash-out absolu a laissé passer une partie des tumeurs malignes. Le seuil de 40 % pour le wash-out relatif a fait de même. Un résultat favorable ne permet donc pas d’exclure totalement une lésion agressive.
Cette limite concerne surtout les nodules à densité spontanée élevée ou d’aspect atypique. Une tumeur maligne peut parfois perdre rapidement le contraste. Elle peut alors ressembler à un adénome.
Attention : une lésion de plus de 4 cm présente un profil plus préoccupant. C’est encore plus vrai si elle est hétérogène ou dépasse 20 UH sans injection. Elle justifie une évaluation spécialisée, indépendamment du wash-out calculé.
Le wash-out ne remplace pas l’analyse de la densité spontanée. Une lésion homogène à 10 UH ou moins peut déjà être jugée bénigne dans de nombreuses situations, mais une lésion de plus de 4 cm présente un profil plus préoccupant. Un scanner injecté avec calcul du wash-out n’est alors pas nécessaire.
Une lésion homogène entre 10 et 20 UH peut en revanche demander une imagerie complémentaire. Le besoin dépend de sa taille, du bilan hormonal et des pratiques de l’équipe. Le wash-out est alors une option parmi d’autres, dont l’IRM en décalage chimique.
L’interprétation se fait avec l’aspect, le contexte et le bilan hormonal
Le wash-out répond d’abord à une question d’imagerie : le nodule se comporte-t-il comme un adénome ? Il ne dit pas, à lui seul, si la lésion sécrète une hormone.
Le test de freinage à la dexaméthasone explore une sécrétion autonome de cortisol. On prend habituellement 1 mg de dexaméthasone le soir, puis on dose le cortisol sanguin le lendemain matin.
Le dosage des métanéphrines et des normétanéphrines, dans le sang ou les urines, recherche un phéochromocytome. Cette étape précède toute intervention, car cette tumeur peut libérer des catécholamines.
Le rapport aldostérone/rénine s’ajoute au bilan en cas d’hypertension ou d’hypokaliémie. Il recherche un hyperaldostéronisme primaire, qui peut expliquer une pression artérielle élevée de façon persistante.
Certains signes cliniques orientent le bilan :
- Cortisol : hypertension, diabète ou prise de poids récente
- Catécholamines : accès de palpitations et de sueurs
- Aldostérone : hypertension associée à une baisse du potassium
L’analyse radiologique porte sur :
- la taille du nodule
- sa forme et ses contours
- son homogénéité et sa densité
Une croissance entre deux examens appelle une vigilance accrue. Cela vaut même si le wash-out initial semblait compatible avec un adénome.
L’IRM en décalage chimique permet d’identifier les lipides intracellulaires sans répéter un scanner multiphasique. Elle reste utile lorsque l’exposition aux rayons X doit être limitée ou que le scanner demeure équivoque.
Le wash-out ne renseigne pas, à lui seul, sur une éventuelle sécrétion hormonale, si bien que le bilan hormonal se discute en parallèle. Demandez que le compte rendu indique les trois densités ainsi que les deux pourcentages.
