Une linite gastrique peut nécessiter plusieurs examens pour être diagnostiquée, car les biopsies standard ne détectent pas toujours l’infiltration.
Quelle place occupe le scanner en cas de linite gastrique ? Cet article montre ce qu’il permet de voir, et ce qu’il laisse aux autres examens.
Linite gastrique au scanner, épaississement diffus et estomac rigide
L’épaississement pariétal réduit la lumière gastrique
Le scanner peut orienter vers une linite gastrique. Il montre un épaississement diffus et concentrique de la paroi. Cet épaississement s’accompagne souvent d’une diminution de la lumière de l’estomac.
Le scanner recherche aussi :
- une infiltration de la graisse autour de l’estomac
- une atteinte des organes voisins
- des ganglions augmentés de volume
- la présence de liquide dans l’abdomen
- d’éventuelles anomalies du péritoine
L’endoscopie peut montrer une muqueuse peu spectaculaire
L’endoscopie digestive haute observe directement la muqueuse et permet des prélèvements. Elle peut pourtant sembler peu anormale lorsque la tumeur infiltre surtout les couches profondes de la paroi, tandis que la muqueuse reste relativement préservée au début.
La linite infiltre surtout la sous-muqueuse et la musculeuse, tandis que la muqueuse peut rester relativement préservée au début. Une endoscopie peu anormale n’écarte donc pas ce diagnostic.
À un stade plus avancé, l’endoscopie peut révéler de gros plis. Elle peut aussi montrer une paroi rigide, une mauvaise distension sous insufflation, une sténose ou une muqueuse ulcérée et irrégulière.
Les biopsies confirment la linite, parfois après des prélèvements profonds
Les biopsies standard peuvent ne pas détecter l’infiltration
Le scanner suggère une linite sans confirmer le cancer. Seule l’analyse anatomopathologique de fragments prélevés lors de l’endoscopie permet de confirmer le diagnostic.
Les biopsies superficielles peuvent rester négatives. Elles prélèvent surtout la muqueuse, alors que la tumeur infiltre principalement la sous-muqueuse ou la musculeuse, qui peuvent être relativement préservées au début.
Dans la forme linitique, la sensibilité des biopsies endoscopiques standard n’atteint qu’environ 50 %. Lorsque l’imagerie reste suspecte, des prélèvements répétés sont justifiés, sans pour autant garantir à eux seuls la confirmation diagnostique.
Des prélèvements multiples augmentent les chances d’obtenir du tissu tumoral. En France, les recommandations prévoient au minimum dix biopsies lorsque la lésion ne relève pas d’une résection endoscopique. Ces prélèvements doivent permettre la recherche de biomarqueurs.
L’écho-endoscopie est utile lorsque l’épaississement de la paroi persiste malgré des biopsies non contributives. Elle permet alors de cibler une couche profonde ou un ganglion suspect, sans remplacer l’analyse de la pièce opératoire lorsqu’une chirurgie est réalisée.
Elle permet de cibler une couche profonde ou un ganglion suspect. Elle ne remplace pas l’analyse de la pièce opératoire lorsqu’une chirurgie est réalisée.
L’analyse recherche aussi l’origine et les marqueurs utiles
La linite correspond le plus souvent à une forme diffuse de cancer gastrique. Des métastases, notamment d’origine mammaire, peuvent reproduire une infiltration comparable. Une analyse immunohistochimique permet alors de préciser leur origine.
L’immunohistochimie utilise des marqueurs qui caractérisent les cellules tumorales. Elle distingue une tumeur gastrique primitive d’une localisation secondaire, ce qui modifie le bilan et la stratégie thérapeutique.
Le bilan d’extension associe scanner et recherche de carcinose péritonéale
Le scanner évalue la résécabilité et les métastases
Le bilan d’extension initial repose principalement sur un scanner thoraco-abdomino-pelvien, qui constitue l’examen de référence pour évaluer la propagation de la maladie. Il étudie l’estomac, le thorax, le foie, les ganglions, le péritoine et les organes proches de la tumeur.
Il évalue la résécabilité. Ce terme indique si la tumeur peut être retirée complètement par chirurgie. Le médecin tient compte de son extension à la paroi, aux organes voisins et aux vaisseaux.
Le scanner recherche notamment :
- une extension locale vers le pancréas, le côlon, le foie, la rate ou le diaphragme
- des ganglions régionaux
- des métastases hépatiques ou pulmonaires
Il peut montrer une carcinose péritonéale. Elle se traduit par un épaississement ou une irrégularité du péritoine, des nodules, une infiltration de l’épiploon ou une ascite. Les petites implantations restent difficiles à détecter.
Le scanner est moins précis que l’écho-endoscopie pour apprécier l’infiltration des couches de la paroi. Il l’est aussi pour certaines atteintes ganglionnaires. Ces examens répondent donc à des questions différentes et se complètent.
La laparoscopie détecte des atteintes invisibles au scanner
La laparoscopie exploratrice consiste à introduire une caméra dans l’abdomen sous anesthésie. Le chirurgien inspecte ainsi directement le péritoine et la surface des organes. Elle complète le scanner quand le risque de dissémination péritonéale est élevé.
La laparoscopie est surtout discutée lorsque le risque de dissémination péritonéale est élevé, notamment pour les tumeurs diffuses, les formes linitiques, les tumeurs classées cT3 ou cT4 et les cancers associés à des ganglions suspects.
L’exploration peut révéler de petits nodules péritonéaux ou des implants non visibles au scanner. Des biopsies peuvent être réalisées. Un lavage péritonéal permet ensuite de rechercher des cellules cancéreuses dans le liquide recueilli.
Une cytologie positive du lavage péritonéal traduit une dissémination microscopique, qui peut rester invisible à l’imagerie. Cette information peut modifier le stade et la stratégie de traitement.
Symptômes peu spécifiques et linite parfois diagnostiquée chez des patients jeunes
La linite gastrique provoque souvent des symptômes progressifs et peu spécifiques, notamment une satiété précoce, une dyspepsie, des nausées, des vomissements, une douleur épigastrique ou une perte de poids.
La satiété précoce vient de la faible extensibilité de l’estomac. Les aliments remplissent vite l’estomac. Une infiltration avancée peut aussi causer des vomissements, des régurgitations ou des difficultés à manger.
Plusieurs situations peuvent justifier une consultation d’oncogénétique et la recherche d’une mutation du gène CDH1 :
- une forme diffuse diagnostiquée avant 40 ou 50 ans
- plusieurs cancers gastriques diffus dans une même famille
- une association à un cancer du sein lobulaire
Des symptômes persistants justifient un bilan médical. C’est le cas en cas de perte de poids, de vomissements répétés, d’anémie ou de saignement digestif. C’est aussi le cas si vous avez du mal à manger, ou si un proche a eu un cancer de l’estomac.
Le scanner aide à orienter le bilan. Il ne remplace ni l’endoscopie ni les biopsies.
Le résultat de l’analyse anatomopathologique, complété par l’immunohistochimie si elle a été réalisée, conditionne la suite du bilan. Il est pertinent de demander à l’équipe qui vous prend en charge si une laparoscopie est envisagée, notamment pour une forme linitique, et si le nombre de biopsies a été suffisant.
